2013年6月4日 星期二

2013-06-04 盡信DSM不如無DSM─讓愛在精神疾病蔓延

DSM是《精神疾病診斷與統計手冊》,DSM-V的改版一直受到各方面的關注與批評,總算於2013518日出版。在醫師的訓練成長過程中,DSM幾乎被視為精神科的聖經,由於精神疾病的複雜難解,不是剛接觸臨床工作就可以駕輕就熟的,把DSM作依據至少給了我們定義精神疾病的基本方向。

若失去準則,針對個案有沒有罹病,就變成了個案、家屬與醫療人員各說各話,但若將DSM視為不可質疑的唯一標準,則會衍生許多問題:首先,把個案用診斷框架起來,會賦予他人汙名化的空間;也可能影響殘障、重大傷病、保險給付的標準,勢必讓個案及其親友的生活受到重大改變;更進一步,愈多的人被診斷罹病就可能會更多人需要治療,這將不免牽扯到治療相關的利益結構。

改變診斷標準一定會有人支持,也會引起反對,對個案和社會究竟有多大好處也只能等待時間來證明,可能這也是從DSM-IV-TRDSM-V改版長達十幾年的緣故吧。

舊版的DSM手冊,都脫皮了
到精神科見實習的時候,有本DSM在身邊,讓自己把其中的診斷準則拿來和個案做對照,就像吃了定心丸,讓複雜難解的疾病具體化了起來。畢竟在短短的見實習數周的日子裡,把落落長的診斷項目背起來是一件苦差事,幫助可能非常有限,所以學長姐也都會希望見實習醫師帶本DSM來幫助學習。也看過比較嚴厲的學長姐責罵沒有手冊的同學,覺得不夠積極,甚至在開會時總是向他發問(慘電他)。那些年,我們都有本DSM

見習、實習我都有去過精神科,當了急診住院醫師後也去了兩個月,照顧住院個案外也跟了幾次門診。對DSM的態度也一直在轉變,一開始當作聖經,後來開始懷疑,總覺得不論DSM的診斷是什麼,要如何治療個案才是最重要的,更由於對DSM的不認同感,和使用DSM來診斷病人的限制感,讓我把精神科從職業生涯中排除掉。現在則體會出DSM只是參考用,就像學校的共同教材,可以增加討論、學習的便利性,就像國民教育下的歷史課本寫的不一定是真的,但是會讓人產生共同情感與基本認識。有了DSM當主要箭靶受人批評,至少讓精神醫學不會變成哲學般的各自論述,畢竟多數人需要有個簡單的標準答案,DSM是給答案的選項之一,我們可以在DSM與個案間找到共鳴,也可以有自己的獨特答案,DSM是統計學的展現,本來就不可能適用於所有個案。

答案是許多人的期待,但有時候主治醫師也不一定會把確切診斷告訴個案和家屬,畢竟知道了診斷對病情也可能有壞影響,這樣做或許伴隨不知道自己得了什麼病的疑惑,但兩邊選擇的衡量就需要豐富的臨床經驗。甚至有些無法用DSM來確診的個案,只能說他偏向某某疾病。答案是給一般人的,對資深精神科醫師來說,我想是沒這麼重要的。

如果有個大富翁的兒子是精神病人,他可以買個島讓他住在裡面,不會去影響社會中的人,他兒子不需要被診斷,也可能不需要被治療,這讓我們去發現到精神疾病不能與社會環境脫鉤,個案都要獨自來看待。精神科醫師在認定個案是否罹病到治療的過程中,一方面依照自己的專業信念,也需考慮到個案的接受程度,甚至家屬對個案支持或不良影響,在眾多力量中拉鋸中找到三贏的選擇就是其價值所在。

在網站《芭樂人類學》裡面看到一篇文章《愛在精神疾病蔓延時》提到說:「DSM-5在正式出版的前幾天,就已接獲全世界超過十五萬本的預購訂單,亦迅速挺進Amazon暢銷書的前八名,成為書市場的寵兒。看來,這一波波貌似洶湧翻騰的反對聲浪,並沒有使全世界的精神科醫師失去對DSM的堅實信仰。」我想這就有點過度推論了,我們都買了歷史課本,不代表我們都相信歷史課本。不過以人類學觀點來看待DSM,這篇文章對年輕醫師的確具有一定參考價值。

或許DSM-V後面隱藏了深不見底的利益結構,需要有反對的聲音,但也可以試著從精神科醫師的觀點來思考,他們是獨立優先考量個案和家屬,不論DSM-V是否有變好,他們都需要研讀參考,他們信仰的不是DSM,而是對個案的一份責任。或許會有人將因為DSM-V而受到傷害,但該受到責難的是制定者,而不是第一線的精神科醫師。希望不同的立場和力量用對方向,讓愛在精神疾病蔓延。

DSM-V大家買了嗎?我不是精神科醫師,我想等中文版。

沒有留言:

張貼留言